Los humanos comprendemos el mundo externo y también el interno a través de mapas mentales e imágenes subjetivas, es decir, percibimos el mundo desde nuestras creencias y expectativas. Esto conlleva que nuestra vida, nuestros sentimientos y nuestro bienestar dependa, en gran medida, de los pensamientos, el aprendizaje, la conciencia del entorno y el sentido de la realidad o juicio, de nuestras cogniciones, en definitiva.
Casi todas las personas suponemos que si tenemos pensamientos o sentimientos dolorosos o contraproducentes necesitamos, antes que cualquier otra cosa, hacer algo para cambiar esos sentimientos y pensamientos para conseguir que nuestras vidas mejoren.
Sin embargo, ocurre con frecuencia que no conseguimos distanciarnos de esos pensamientos problemáticos y de los sentimientos devastadores que suelen acompañarlos, sino que, por el contrario se instalan en nuestras mentes y en nuestras vidas cotidianas. Contrariamente a lo que se pueda creer, los intentos de evitación de pensamientos intrusivos acaban por hacer que éstos entren en bucle, se vuelvan automáticos y rumiantes.
No obstante esta realidad, la psicoterapia moderna, proporciona técnicas terapéuticas que son una buena puerta de salida del círculo de los pensamientos problemáticos y obsesivos. Personalmente, llevo practicando dos de estas técnicas que, usualmente tienen reconocida validez y evidencia científica como procesos y herramientas que permiten cambios en este tipo de pensamientos. Te hablaré, seguidamente, de la Reestructuración Cognitiva y de la Defusión Cognitiva.
La Reestructuración cognitiva
La reestructuración cognitiva (RC) es una metodología utilizada para identificar y corregir patrones disfuncionales de pensamiento. Se trata de una técnica en la que el o la paciente, inicialmente con la ayuda del terapeuta, identifique y cuestione, de modo que éstos puedan ser sustituidos por otros más apropiados y adaptativos y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada por esa forma de pensar y de sentir.
Cambiar los pensamientos no es algo que se produzca por el hecho de quererlo, ni porque el terapeuta indique al paciente cuáles son los pensamientos alternativos válidos. La técnica requiere de la consideración de los pensamientos como hipótesis sobre las que terapeuta y paciente trabajan juntos. El terapeuta experimentado formula preguntas y diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre la validez o utilizad de los mismos. Esto facilitará el cambio.
La RC trabaja los patrones disfuncionales de pensamiento cuestionando su sistema pesimista de creencias para mejorar su forma de relacionarse con sigo y con el mundo circundante. La participación y la acción propositiva de o de la paciente es esencial para que se produzca el cambio y la reducción de la sintomatología vinculada a la baja autoestima.
La RC, en combinación con otras técnicas cognitivo-conductuales, e ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastornos de la alimentación , trastornos somatomorfos (trastornos de somatización, trastorno por dolor, hipocondría, trastorno dismórfico corporal),trastorno por abuso de sustancias, juego patológico o algunos trastorno de personalidad.
La técnicas de RC
La reestructuración cognitiva se enfoca en cambiar los patrones de pensamientos patológico, para hacer que la persona cambie su forma de ver la realidad y opte por enfrentarla de forma más adecuada, óptima y eficiente. Para conseguir en terapia estos objetivos la RC puede emplear determinadas técnicas.
1. La flecha descendente. Con esta técnica se pretende identificar las creencias que hay detrás de esos pensamientos que atormenta a la persona, las que habitan por debajo del pensamiento disfuncional. Para conseguirlo, el terapeuta, durante la sesión, realiza pregunta y formula hipótesis con el fin de que el paciente no sea capaz de responder a más preguntas y se vea abocado a replantearse dichas preocupaciones y las conductas de evitación de afrontamiento como las excusas.
Preguntas tipo, básicas en el tratamiento de muchos trastornos psicológicos en los que la RC es efectiva, pueden ser:
- ¿Qué significaría para usted si ese pensamiento fuera verdad?
- ¿Qué hay de malo si fuera ese pensamiento verdadero?
- ¿Qué podría pasar de malo?
Es por medio de esta técnica que se logra parte del objetivo principal de la reestructuración cognitiva, que es hacer que el paciente se desprenda de creencias irracionales y limitantes, para adoptar otras más funcionales. Se modifican creencias, actitudes y puntos de vista con la intención de que la persona pase a interpretar las experiencias de forma distinta, y se plantee objetivos y expectativas más realistas y adecuadas.
2. Diálogo Socrático. Es una técnica destinada a que el paciente se cuestione su sistema de creencias. Tiene muchas similitudes con la técnica de la flecha descendente. La diferencia fundamental es que en esta técnica es que propicia el cuestionamiento directo de lo realista de sus patrones de pensamiento o preocupaciones. La utilización de autorregistros de pensamientos automáticos ayuda a la identificación y al cuestionamiento de estos pensamientos y sentimientos. Algunas de las preguntas e hipótesis que podemos formular son las siguientes:
- ¿Es realista mi forma de pensar?
- ¿Mis pensamientos se basan en hechos o en sentimientos?
- ¿Qué evidencias tengo que apoyen esta idea?
3. Intención paradójica. Durante la terapia, la persona presenta una serie de problemas y lo que hace para intentar evitarlos. Por ejemplo, todos los remedios que se intentan para no sufrir insomnio. Pues bien, lo que se le indica al paciente es hacer todo lo contrario, animándole a recaer en aquellas conductas que busca erradicar o en la exageración de los impedimentos que se encontrará para conseguir su objetivo.
Aunque esto, de primeras le resultará muy chocante al paciente, sin embargo, facilitará el desbloqueo de los pensamientos y conductas persistentes y obsesivos por evitar un problema que son la base de la emergencia de la ansiedad anticipatoria y el miedo a fallar. Esta técnica es capaz de romper el ciclo de los pensamientos rumiantes. Conviene, no obstante, conocerla bien y tener experiencia para aplicarla.
4. Juego de roles. Esta es una técnica muy eficaz para trabajar sobre las emociones, las conductas y creencias que nos son funcionales para el paciente, de manera que, mediante la escenificación e interpretación en sesión de pensamientos y conductas problemáticas.
Un ejemplo del uso del role playing es la escenificación de una entrevista a la que se enfrentará el paciente en un futuro, y que le está causando mucha ansiedad porque se plantea preguntas como:
- ¿Me voy a poner nervioso?
- ¿No voy a saber lo que decir?
- ¿Qué pasa si me equivoco contestando las preguntas del entrevistador?
Al simular una entrevista en consulta el paciente tiene la oportunidad de practicar y controlar mejor las situaciones que le producen estrés y ansiedad.
5. ¿Qué pasaría si…? La hipótesis es la mejor forma de replantearse las cosas en terapia cognitivo-conductual. En este caso, la técnica de “¿qué pasaría si?” hace hincapié en las posibles consecuencias de que se cumplieran los presagios que atormentan al paciente. Se trata de profundizar en el peor de los escenarios que se podrían dar y en hacer ver que, aunque se diera el caso, las consecuencias podrían ser más que asumibles y que no sería un peligro de vida o muerte. Con ello, lo que se intenta hacer ver es que la visión de “su realidad” podría estar distorsionada y exagerada.
Ya puedes ver que las diferentes técnicas de reestructuración cognitiva tienen un objetivo fundamental, al intentar modificar esos pensamientos negativos que tanto pesar en nuestro bienestar.
La defusión cognitiva
Durante años, he utilizado este procedimiento de la terapia cognitiva conductual: la Reestructuración Cognitiva, que tiene una indudable eficacia demostrada. Desde hace una década para acá, he venido aprendiendo y experimentando otros caminos que ayudan a mis pacientes a mejorar su experiencia con su propia realidad. Aplicar la técnica de la defusión cognitiva ha facilitado que se propicien estas mejoras.
«Defusión» es una denominación nueva para un proceso antiguo, que consiste en entender que gran parte del problema de los pensamientos negativos consiste en que los tomamos al pie de la letra. La defusión cognitiva consiste, básicamente en la ‘desliteralización’ de esos pensamientos imperiosos. Es decir, desmantelar o romper con los significados del lenguaje disruptivo e intrusivo, sus funciones y su relación con las emociones y recuerdos de la persona. La defusión cognitiva es una parte de las estrategias que desarrolla la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).
Técnicas de defusión cognitiva
1. Llevarse la mente de paseo. Esta reconocidamente extraña técnica de defusión permite, por una parte, que te des cuenta de los pensamientos como algo separado de ti (El yo como-contexto) y, por otra parte, que sigas en dirección a aquello que valoras con independencia de los que te digan tus pensamientos sobre esa dirección.
Normalmente este ejercicio tiene lugar fuera de la sala de terapia. Se le dice al paciente que inicie cualquier actividad que quiera realizar – caminar en cualquier dirección que desee, sentarse, tumbarse, etc. – . El terapeuta desempeña el papel de la mente altamente verbal y perturbadora del paciente, evaluando y criticando las decisiones del mismo durante el ejercicio, procurando convencerlo de que haga otra cosa distinta. El paciente escuchará lo que le dice la «mente», sin poder replicarle, pero tratando de hacer lo que pueda en dirección a lo que le conviene, a lo trabajado en las sesiones.
Al volver a la sala de terapia se comentará el ejercicio. El terapeuta le hará preguntas tipo ¿Fuiste capaz de mantener tu dirección todo el tiempo? Si no fue así, ¿recuerdas por qué cambiaste de dirección? ¿Hubo alguna cosa que yo dijera que te resultara especialmente conviene, que te atrapara? Se trata de afianzar los avances del paciente para distanciarse se los pensamientos y de las conductas problemáticos.
2. Pensamientos en tarjetas. Cuando estamos en contacto con nuestro «dialogo interno», los pensamientos van tan rápida y suavemente que, por lo general, se ven simplemente como reflejos de la realidad. El ejercicio de «pensamientos en tarjetas» por una parte, ralentiza el procesos de pensar y, por otra, convierte los pensamientos de angustia, aparentemente auto-definitorios, en producto tangible se puede ver ‘ahí fuera’, en lugar de creérselos automáticamente ‘aquí dentro’
Para este ejercicio terapéutico se necesita un bloque de tarjetas de unos 10 x 12 cm (unas cartulinas o papel un poco grueso valen igualmente). En esas tarjetas, el paciente anota pensamientos y emociones. A medida que se toman esas notas, un pensamiento o una emoción por tarjeta, se dejan sobre una mesa o sobre el reposabrazos, unas sobre las otras. Incluso se deben anotar en las tarjetas pensamientos sobre el propi proceos (por ejemplo: «no veo cómo me puede ayudar esto»). El ejercicio puede durar unos pocos minutos o gran parte de la sesión. Finalizado el mismo, el terapeuta lee la tarjeta y comenzará a lanzarle al paciente las tarjetas una a una con la intención de alcanzarle y tocarle en alguna parte del cuerpo, mientras que el paciente hará todo lo posible por evitar ser alcanzados por estas y por los pensamientos y sentimientos escritos en ellas.
Esto se asociará con la experiencia del paciente de dedicar demasiado esfuerzo al intento de mantener a raya sus pensamientos y sentimientos angustiosos, solo para encontrarse con que estos todavía permanecen.
Luego, se le volverán a leer y lanzar las tarjetas, pero el paciente no debe hacer nada y dejar que caigan o le toquen donde sea. El paciente, entonces, comprenderá la importancia de la aceptación de nuestros problemas y ansiedades, en lugar de el esfuerzo de evitación que solo consigue que éstos aumenten en intensidad.
Naturalmente, esta técnica va acompañada de un contenido verbal desde la preparación y experiencia del terapeuta.
La ACT tiene una variedad genuina de ejercicios de visualización que permiten percibir los pensamientos como lo que son: pensamientos, permitiendo una eficaz defusión cognitiva y, en consecuencia una mejora sustancial de la ansiedad anticipatoria y los pensamientos rumiantes en trastornos de ansiedad generaliza, depresión y otros.
Blas Ramón Rodríguez Armas 